לקחי בטיחות
שווה בנפשך, שבמכלול אירועי הבטיחות המתרחשים במפעל וסביבתו, טמון כל המידע הנחוץ כדי לנקוט באמצעים הדרושים למניעת רוב התאונות העומדות להתרחש במפעל וסביבתו. אם אומנם כך - כיצד תפעל?
בסוגיה מתסכלת זו מתחבט הממונה על הבטיחות, אשר עושה לצמצום מספר הנפגעים בתאונות העבודה במפעלו.
"חכמי הבטיחות" טוענים, שבמקומות שבהם אין נוקטים באמצעים יעילים ונבונים למניעת תאונות קיימות התופעות הבאות:
- לפני כל אירוע בודד של "כמעט תאונה", נעברות כעשר עבירות על חוקי הבטיחות, נהלי הבטיחות ותרבות הבטיחות.
- לפני כל אירוע תאונת עבודה ללא נפגעים, מתרחשים כעשרה אירועים של "כמעט תאונה".
- לפני כל אירוע תאונת עבודה עם נפגעים, מתרחשות כעשר תאונות עבודה ללא נפגעים.
אנו למדים מכך, שלפני כל תאונת עבודה עם נפגעים מתרחשים כאלף אירועי בטיחות: "כמעט תאונות", עבירות בטיחות, ותאונות עבודה, ללא נפגעים.
ממצא מפתיע זה מבהיר עד כמה אכן מתסכלת עבודת הבטיחות.
בקיאותו של איש הבטיחות בדברי החכמים, מדרבנת אותו לחקור את מעשי העובדים, כדי להבינם ולגלות את "ההתנהגות הבטיחותית", המחדלים ואירועי הבטיחות המהווים את השרשרת שסופה היא התאונה הקטלניות, סוף הנראה לפעמים כבלתי נמנע כמו בטרגדיה יוונית.
בחקירתו מתייחס חוקר התאונות:
- לסיבות הבסיסיות שגרמו לתאונה, או ל"כמעט תאונה", או לאירוע החריג,
- לפגם הניהולי אשר איפשר את קיום הסיבות הבסיסיות לאורך זמן,
- לנהלים פגומים או חסרים אשר לא מנעו התרחשות אירועים מסוכנים,
- לפעולות הנדרשות לתיקון הליקויים,
- לאפשרות היווצרות ליקוי דומה באותו מקום או במקומות אחרים,
- ללוח הזמנים לביצוע הפעולות המתקנות,
- למנהלים האחראים על ביצוע התיקונים,
- לרשימת התפוצה של דוח החקירה.
מתוך 'הפינה הבטוחה של יחידת הבטיחות', ידיעון רפא"ל 26, אוגוסט 1993
|