"כמעט תאונה"
המושג "כמעט תאונה" אינו חדש, הוא חוזר ומופיע בכל פעם שמתמנית ועדה לחקירת תאונה. העובדים המעורבים יודעים לספר לוועדה על מקרים דומים למקרה התאונה בהבדל שבמקרים הדומים לא היו נפגעים ולא נגרם נזק!
מדוע מקרים אלה של "כמעט תאונה כל כך חשובים לבטיחות?
בהנחה שלכל תאונה יש סיבה, חקירת התאונה מצביעה על כך שקיים מסלול התקדמות, שרשרת מחדלים, ידועה מראש המובילה לתאונה: העדר נהלים, חריגה, אי מילוי אחר הוראות בטיחות, הזנחה, רשלנות - תאונה!
אופן הסתכלות כזה על הדברים מצביע על כך שלכמעט תאונה יש ערך בטיחותי חשוב, שכן הוא מהווה מעין תמרור אזהרה המתריע על התאונה העומדת להתרחש.
ה"בעיה" ב"כמעט תאונה" היא שאין היא תאונה, לכן אין היא מושכת תשומת לב מיוחדת. קל להעלים אותה, ונוח להתעלם ממנה. אך אנחנו, אנשי הבטיחות, מעדיפים לטפל במניעת תאונות מאשר בחקירת תאונות, ולכן אנו מחפשים כל דרך שתוביל אותנו לגילוי כל אותם תהליכים סמויים המובילים לתאונות ואשר אחד הביטויים שלהם הוא "כמעט תאונה".
לפעמים קשה לזהות אותה, לפעמים לא יהיה לנוגעים בדבר עניין לדווח עליה, וברוב המקרים מתפתח ויכוח, אם בכלל הייתה.
להלן דוגמאות:
- עצירה פתאומית של רכב במרחק של ס"מ מהרכב שלפניו - הנהג יטען "ראיתי הכל, שמרתי מרחק, בלמתי בזמן, הרכב עצר ולא התרחשה תאונה".
- אדם החליק על רצפה רטובה, הצליח לשמור על שיווי משקלו ולא נפל. אותו אדם יתפאר בגמישותו ובתושייתו, אשר בגינן הצליח לא ליפול, ולא יעלה על דעתו לדווח על "כמעט תאונה".
- טכנאי חשמל תיקן מפסק חשמלי ללא הפסקת הזרם, התרחש קצר, אך בנס הטכנאי לא התחשמל.
- התייזמות מרעום במתקן בדיקה - איש לא נפגע.
- פריצת שרפה במחסן כימיקלים. השרפה כובתה מיד ע"י מתקן גילוי וכיבוי אוטומאטי
על "כמעט תאונה" יש לדווח מיד ליחידת הבטיחות!
מתוך 'הפינה הבטוחה של יחידת הבטיחות', ידיעון רפא"ל 22, דצמבר 1992
|
