ילדה נפלה בבית ספר

חוות דעת של מומחה בטיחות

פרטי מומחה הבטיחות:

שם המומחה: ד"ר שמואל מניב
השכלה:
  • 1993 - הסמכה כממונה על הבטיחות ע"י המוסד לבטיחות ולגיהות.
  • 1971 - הענקת תואר ד"ר לפיסיקה ע"י האוניברסיטה העברית בירושלים.
ניסיון מקצועי:
  • 1971 – 1974 מכון ויצמן למדע המחלקה לאלקטרוניקה – טכנולוגית גלי מיקרו.
  • 1974 – 1978 המחלקה לפיסיקה אוניברסיטת בן גוריון – ראש המעבדה לפיסיקה שימושית.
  • 1978 - 1981 BNR אוטווה קנדה - טכנולוגיות למיקרו - אלקטרוניקה.
  • 1981 – 1983 המרכז הטכנולוגי תדיראן חולון - טכנולוגיות למיקרו-אלקטרוניקה.
  • 1983 – 1992 רפא"ל המ"מ, מחקר, פתוח וייצור גלאי אינפרא אדום.
  • 1992 – 2002 מהנדס בטיחות חטיבה, ממונה על הבטיחות ור' יחידת הבטיחות של רפא"ל (ראשות פיתוח אמצעי לחימה).
  • 2002 - 2007 עצמאי, מומחה לבטיחות, גיהות ואיכות הסביבה - ראה הלוגו.


עו"ד עבוד דכואר (להלן המזמין), פנה אל ד"ר שמואל מניב (להלן מומחה בטיחות), בבקשה לחבר חוות דעת בטיחות בעניין תאונת נפילה של עאסי ויויאן ת.ז. 2039987 (להלן הנפגעת), שהתרחשה בבית הספר הממלכתי (להלן בית-הספר), הנמצא בכפר פסוטה, בתאריך: 06.12.1999.

הצהרת המומחה:

בהתאם לסעיף 20 לפקודת הראיות (נוסח חדש) תשל"א 1971, אני הח"מ מעיד בזה כי בדקתי את הממצאים לתאונת הנפילה שהתרחשה לנפגעת בבית הספר בתאריך 06.12.1999.
אני נותן בזה את חוות דעתי במקום עדות בבית המשפט ומצהיר בזאת שידועה לי היטב הוראת החוק הפלילי בדבר מתן עדות שקר בבית המשפט.
דין חוות דעתי כשהיא חתומה בחתימת ידי כדין עדות בשבועה בבית המשפט.

תיאור התאונה:

תיאור התאונה בחוות דעת זו מבוסס על המקורות הבאים:

  1. "תצהיר נסיבות" - נגבה מהנפגעת ע"י עו"ד דכואר,
  2. טופס תביעה (תאונות אישיות תלמידים), תאריך: 21.08.2000 - כלל חברה לביטוח בע"מ.
  3. כתב תביעה 7531/04 עאסי ויויאן נגד מועצה מקומית - תאריך פתיחה 14/11/04.
  4. שתי תמונות של הברזייה: a , ו- b, אשר צולמו, לפי דברי המזמין, ימים ספורים לאחר התאונה.

בשנת הלימודים 1999 - 2000, הייתה הנפגעת תלמידת כיתה ג' בביה"ס היסודי בכפר פסוטה. ביום 06.12.1999, עד שעה 10:35 בערך, בזמן ההפסקה בלימודים, שהתה הנפגעת כהרגלה בחצר בית הספר. בסביבת השעה 10:35, מיהרה הנפגעת אל הברזייה שבחצר ביה"ס בכדי לשתות ממנה מים. כאשר הגיעה לסביבת הברזייה, החליקה רגלה על הדשא הרטוב, נתקלה במסגרת הבטון התוחמת את ריצפת האריחים, נפלה, ונפגעה בצווארה מאחד הברזים של הברזייה, והתעלפה. לאחר שהתעוררה מעלפונה ועמדה על רגלה, הגיעה המחנכת מארי סמעאן ועזרה לה להגיע לחדר האחות. הנפגעת נחה בחדר האחות, שתתה מים, וחזרה בכוחות עצמה לכיתה. כחצי שעה מאוחר יותר הגיעה למקום אם הנפגעת ולקחה אותה מהכיתה לרופא קופ"ח.

תחקיר

  1. תיאור התאונה והתחקיר שערכתי בנסיבותיה מבוססים כולם על המקורות המפורטים בפרק "תיאור התאונה".
  2. כאשר בקשתי לבקר באתר התאונה בכדי לבחון נסיבות וממצאים, נמסר לי שהברזייה סולקה מחצר ביה"ס.
  3. מצאתי במסמכים תשובה לשאלה: מה התרחש בפרק הזמן מיד לאחר התאונה:
    1. הנפגעת הגיעה לחדר אחות בית הספר בעזרת המחנכת.
    2. לאחר מנוחה ושתייה בחדר אחות בית הספר, חזרה הנפגעת לכיתתה?
    3. הנפגעת נלקחה מהכיתה לבדיקה במרפאה ע"י אימה.
  4. במקור מס' 2 רשומה המחנכת כעדה לאירוע, לא רשומים שם עדים נוספים. למרות שהתאונה התרחשה בחצר בית הספר בשעת ההפסקה, כאשר התלמידים משחקים ומדברים זה עם זה.
  5. סביר להניח שאילו המשטח באזור הברזייה היה ללא הבדלי גובה ויבש, הייתה נמנעת ההחלקה, הייתה נמנעת ההיתקלות, והייתה נמנעת הנפילה על הברזייה שגרמה לתאונה.
  6. מבדיקת המסמכים עולה, שלא הייתה בשלב זה של ההפסקה, השגחה של מורה, מטעם הנהלת בית הספר. נוכחות מורה משגיח על התנהגות התלמידים בחצר בית הספר, הייתה מונעת את התאונה.
  7. תיאור הברזייה וסביבתה כפי שהדבר עולה משתי התמונות a, ו- b, (מקור מס' 4):
    1. הברזייה הוא מבנה בטון דמוי ספסל שמקיר המשענת שלו בולטים 6 צינורות אופקיים, המסודרים במרחקים שווים זה מזה (כ- 50 ס"מ), ובקצוות שלהם ברזים. מידת הבליטה מקיר הבטון כ- 20 ס"מ, גובהם מעל מאצרת הבטון כ- 20 ס"מ, וגובהם מעל רצפת הברזייה כ- 70 ס"מ (ראה נספח 1: מדידות והערכות מספריות).
    2. המים מהברזים נאספים במאצרת הבטון, וזורמים בגרוויטציה אל צינור הניקוז הנראה בתמונה a, מתחת לאמצע המאצרה.
    3. צינור הניקוז פגום בחלקו התחתון - פגם הגורם לנזילה בכל פעם שזורמים מים למאצרה. הפגם בצינור הניקוז והנזילה נראים היטב בתמונה a.
    4. מימין למאצרה, תמונה a, תקוע שטוצר - קטע של צינור 1.5 צול בגובה של כ- 50 ס"מ, פתוח וחלוד בקצהו העליון.
    5. הגישה לברזייה הוא משטח מרוצף (בלבנים אדומות סטנדרטיות x620x10 ס"מ) שרוחבו 1.2 מ' ואורכו כ- 3.6 מ' (ראה נספח 1).
    6. המשטח המרוצף משתלב בדשא של חצר בית הספר. מסגרת הבטון התוחמת את המשטח המרוצף מורמת מעט, כ- 3 ס"מ מעל הדשא (ראה נספח 1).
    7. רוב המשטח המרוצף וקטע הדשא הצמוד אליו רטובים עקב זרימת מים מהצינור השבור!
    8. האזור הרטוב מלוכלך מאוד דבר העושה אותו חלק ומסוכן יותר - ראה תמונה a. גם המאצרה מלוכלכת, כנראה גם מזוהמת, ראה תמונה b.
    9. שלוש מדרגות מובילות מהמשטח העליון של חצר בית הספר אל המשטח המרוצף של הברזייה (תמונה a), הפרש הגבהים גדול מ- 50 ס"מ, ולא מותקן שם מעקה.

מסקנות

  1. מכל האמור לעיל עולה שמתקן הברזייה על כל חלקיה היווה מפגע בטיחותי חמור ומפגע תברואתי ברחבת בית הספר:
  2. פער הגבהים בין המשטח המרוצף לדשא היה גדול דיו בכדי לערער את שיווי המשקל של אדם הנתקל בו בהליכה רגילה, הליכה מהירה, או בריצה.
  3. המרחק של 125 ס"מ בין נקודת ההיתקלות לקצה הברז (נספח 1. סעיף 6.), הוא מרחק סביר המסביר מדוע צוואר הנפגעת נפגע מהברז לאחר ההיתקלות.
  4. אפילו אם המרחק היה גדול מ- 125 ס"מ וגובה הנפגעת היה נמוך, יתכן שבתהליך הנפילה לאחר ההיתקלות, הספיקה הנפגעת לעשות עוד צעד על משטח הבטון, לפני שנפלה על הברז.
  5. צינורות הברזים של הברזייה והברזים שבקצה, היוו מפגעי בטיחות חמורים - הותקנו בניגוד לחוזר מנכ"ל (נספח 2, סעיף 27 - הברזים יהיו מטיפוס סניטארי, ללא מגע פה אדם, ויותקנו בתוך שקערוריות, כדי למנוע שבירת שיניים).
  6. אילו היו הברזים עשויים ע"פ התקן, אפילו הייתה מתרחשת הנפילה, הייתה נמנעת הפגיעה החמורה בצוואר הילדה.
  7. המשטח המרוצף וקטע הדשא הגובל בו נשמרו רטובים לפחות לאורך יום הלימודים, כל עוד היה שימוש בברזייה. רטיבות זו עשתה את מפגע הברזייה לחמור יותר!
  8. המשטח המרוצף והרטיבות המתמדת המגיעה מצינור הביוב הפגום, מהווים מפגע בטיחותי וגיהותי חמור, גם הם בניגוד לאמור בחוזר מנכ"ל (נספח 2, סעיף 27 - מתקן השתייה לא ירוצף באבן חלקה וכד', כדי למנוע החלקה).
  9. השטוצר התקוע מימין לברזייה הוא צינור אנכי מימין למאצרה, תמונה a, בגובה של כ- 50 ס"מ, פתוח וחלוד בקצהו העליון, מהווה מפגע בטיחותי חמור (סעיף 7.4 של התחקיר). המפגע עומד בסתירה לחוזר המנכ"ל, רשימת בקרה 2: חצר מוסד החינוך, סעיף 18, נספח מס' 2: אין להציב מתקנים והתקנים אחרים כמו עמודים, אנטנות, יחידות טרנספורמציה או כל מתקן או התקן אחר בשטח החצר...
  10. בתי ספר, בתי חולים ומוסדות אחרים הם מקומות עבודה שחלים עליהם חוקי הבטיחות בעבודה כגון: פקודת הבטיחות בעבודה וחוק ארגון הפיקוח על העבודה. לכן הם מחויבים בתוכנית בטיחות, בסקרי בטיחות, בשמירה על הניקיון, על הגיהות וכו'. וכן ברישום ממצאי הסקרים, ובשמירת רשומות.
    מאחר והנהלת בית הספר, הבעלים, והמחזיק במקום, לא ערכו סקרי בטיחות בתקופה שקדמה לתאונה, לא הייתה להם תוכנית בטיחות, לא בדקו את מתקני החצר בבית הספר, לא הנהיגו השגחה על התנהגות הילדים בחצר בית הספר בזמן ההפסקות, ובמיוחד לא השגיחו על ההתנהגות ביום התאונה (דבר המחויב ע"פ חוזר המנהל הכללי סעיף 1.2 רשימת בקרה 2: חצר מוסד החינוך), לא שמרו על הגיהות והם אינם מסוגלים להציג רשומות בנידון, הם התרשלו בתפקידם כאחראים על הבטיחות!

נספחים

נספח 1. מדידות והערכות מספריות

  1. הערכות המספריות מבוססות על מדידות ומסקנות מתמונה a.
  2. מימדי המשטח המרוצף
    המשטח מרוצף בלבנים אדומות שגודלן: 10cm x 20cm.
    ברוחב המשטח מונחות 10 לבנים לרוחב, -- 100 ס"מ
    מסגרת הבטון תורמת 1.5 לבנה מלפנים + 0.5 מאחור ---- 20 ס"מ
    מימד הרוחב ---- 120 ס"מ
    לאורך המשטח מונחות 18 לבנים, לכן מימד האורך --- 360 ס"מ
  3. אורך צינורות הברזים
    רוחב המאצרה הוא בערך כרוחב 4 לבנים (הערכה מתמונה a). לכן רוחב המאצרה הוא בערך 40 ס"מ
    צינור הברז בולט מקיר הבטון עד לאמצע המאצרה. לכן אורך צינור הברז הוא כ- 20 ס"מ
  4. גובה צינורות הברזים
    בצד השמאלי של הברזייה (תמונה a), בנויות שלש מדרגות המחברות את המשטח העליון של החצר עם משטח הברזייה. הגובה של כל מדרגה כזו בנוי מרוחב של לבנה + גובה לבנה - כלומר 16 ס"מ. לכן הגובה הכולל של המדרגות הוא בערך 50 ס"מ.
    זה גם גובה תחתית המאצרה. מכאן ניתן להעריך את גובה הברזים, מקבלים כ-75 ס"מ. גובה צינורות הברזים כ- 75 ס"מ
  5. פער הגבהים
    בין מסגרת הבטון של המשטח המרוצף למשטח הדשא הגובל בו:
    גובה הברז 75 ס"מ, הגובה בתמונה a נמדד --- 40 מ"מ
    גודל הפער X ס"מ בתמונה a נמדד --- 1.5 מ"מ
    ערך משולש נותן: X = 75 x 1.5 / 40
    X = 2.8 cm
  6. המרחק שבין נקודת ההיתקלות לקצה הברז:
    הוא היתר של משולש ישר זווית שניצביו הם:
    רוחב המשטח המרוצף פחות אורך צינור הברז 120 - 20 = 100 cm
    גובה הברז מעל המשטח המרוצף 75 ס"מ
    חישוב היתר C ע"פ משפט פיתגורס נותן: 1002 + 752 = C2
    C2 = 15625
    C = 125 cm

נספח 2. הוראות קבע למוסדות חינוך ע"פ חוזר מנכ"ל

  1. חוזר מנכ"ל תשס"ב, י"ט שבט תשס"ב, 1 בפברואר 2002 - הוראות קבע, מכיל 99 עמודים. להלן הסעיפים הרלוונטיים לעניין התאונה:
    1. רשימת בקרה 1: ריכוז אישורי בדיקה שבאחריות הרשות המקומית/הבעלות.
      סעיף 3: אישור בדיקה בטיחותית של מתקני החצר על ידי הרשות המקומית - תדירות שנתית
      סעיף 4: אישור בדיקה חזותית של מתקני החצר על ידי הרשות המקומית - תדירות חודשית.
    2. רשימת בקרה 2: חצר מוסד החינוך.
      סעיף 1: החצר תהיה נקייה ופנויה ממפגעי בטיחות, ולא יישארו בה פסולת בניין או בורות לאחר עבודות בנייה או שיפוצים.
      סעיף 5: שבילי הגישה והמדרכות הגובלים עם חצר בית הספר יהיו סלולים או מרוצפים או כבושים.
      סעיף 16: ארגון חצר מוסד החינוך יבטיח לפחות את התנאים האלה:
      • אפשרות של תנועה ופעילות של תלמידים בתנאי בטיחות מרבית.
      • מניעת יצירה של מקומות מסתור המקשים על פקוח ושליטה.
      • קיום תנאים נוחים לפינויה המהיר במקרי חירום, וכן גישה נוחה לצוותי הצלה ולרכב כיבוי של שירותי הכבאות
    3. סעיף 18: אין להציב מתקנים והתקנים אחרים כמו עמודים, אנטנות, יחידות טרנספורמציה או כל מתקן, או התקן אחר בשטח החצר, אלא לצורך הנובע מארגון החצר ומתפקודיה.
    4. סעיף 19: המפלסים, שבילי ההליכה והמעברים בחצר המוסד החינוכי יאורגנו וימוקמו על פי הכללים האלה:
      • הפרש גובה בין המפלסים העולה על 50 ס"מ מחייב התקנת מעקה - מגן יציב בגובה של 1.1 מ' או פתרון גנני ההופך את הפרש הגובה לשיפוע קרקע ביחס של 3:1.
      • כל השבילים יהיו סלולים, או מרוצפים, או כבושים, ללא מהמורות, ופניהם יהיו מחוספסים, למניעת החלקה.
      • פני המישור העליון של מדרגות חיצוניות ושל רמפות יהיו מחוספסים, ויותקנו מחומרים ובשיטות שימנעו סכנת החלקה.
    5. סעיף 27:
      • ברזיות מי שתייה תותקנה בקרבת שטחי הפעילויות של התלמידים, במקום מוצל ומרוחק ממעברים ומצירי תנועה. מתקן השתייה לא ירוצף באבן חלקה וכד', כדי למנוע החלקה.
      • הברזים יהיו מטיפוס סניטארי, ללא מגע פה אדם, ויותקנו בתוך שקערוריות, כדי למנוע שבירת שיניים.
    6. התייחסות למבנים ישנים:
      סעיף זה מבהיר את דרך הטיפול במבנים ישנים שנבנו לפני שנים, ואינם עומדים באמות המידה ובתקן הבטיחות, כפי שהם מוגדרים כיום, וכן במבנים שאינם מוגדרים ישנים, אך אינם תואמים את התקנות התקפות לחוזר זה.
      מבנה ישן הוא מבנה שנבנה לפני ספטמבר 1970 ותכניותיו אושרו במשרד החינוך ועמדו בתקני הבנייה טרם החלת חוק תכנון הבנייה שבתוקף.
      תקנות חוק התכנון והבנייה התפרסמו בספטמבר 1970, והן פירטו את דרישות התכנון והבנייה של מוסדות החינוך גם מההיבט הבטיחותי.
      המציאות מלמדת שקשה להחיל רטרואקטיבית את אמות המידה ואת תקנות הבנייה במוסד החינוכי של היום למבנים שנבנו לפני כניסתן לתוקף של אותן הנחיות, לדוגמה: פרוזדורים וגרמי מדרגות רבים אינם ברוחב הנדרש על פי התקנות החדשות.
      במקרים שבהם לא ניתן למלא אחר דרישות חוזר המנכ"ל (שמקורן בחוק התכנון והבנייה) ייבחנו משמעויות הפערים הספציפיים באמצעות הליך של הערכת סיכונים שיבוצע ע"י אנשי בטיחות מומחים ומוסמכים, באחריות הבעלות.
      לאור ממצאי הסקר תבוצענה פעולות מתקנות.
      ממצאי הסקר יתועדו בתיק המוסד החינוכי המצוי בבעלות.
      כמו כן תוקם ועדה במכון התקנים שתציע פתרונות יצירתיים לגבי מוסדות החינוך הישנים כדי שיתנו מענה בטיחותי לאותם מבנים שאינם תקינים היום.
      אין באמור לעיל כדי לגרוע מאחריותם של מנהל המוסד החינוכי / הרשות המקומית / הבעלות לגבי הטיפול במפגעים בטיחותיים במוסדות החינוך.

אזהרה: החומר המופיע באתר זה רלוונטי לבעל האתר בלבד. בעל האתר אינו אחראי לתוצאות השימוש בו ע"י מי שלא הורשה על ידו בכתב!

 
שותפים עסקיים: ריקוד פלמנקו פלמנקו רפואה סינית דיקור סיני