חוות דעת של מומחה בטיחות
פרטי מומחה הבטיחות:
שם המומחה: ד"ר שמואל מניב
השכלה:
- 1993 - הסמכה כממונה על הבטיחות ע"י המוסד לבטיחות ולגיהות.
- 1971 - הענקת תואר ד"ר לפיסיקה ע"י האוניברסיטה העברית בירושלים.
ניסיון מקצועי:
- 1971 – 1974 מכון ויצמן למדע המחלקה לאלקטרוניקה – טכנולוגית גלי מיקרו.
- 1974 – 1978 המחלקה לפיסיקה אוניברסיטת בן גוריון – ראש המעבדה לפיסיקה שימושית.
- 1978 - 1981 BNR אוטווה קנדה - טכנולוגיות למיקרו - אלקטרוניקה.
- 1981 – 1983 המרכז הטכנולוגי תדיראן חולון - טכנולוגיות למיקרו-אלקטרוניקה.
- 1983 – 1992 רפא"ל המ"מ, מחקר, פתוח וייצור גלאי אינפרא אדום.
- 1992 – 2002 מהנדס בטיחות חטיבה, ממונה על הבטיחות ור' יחידת הבטיחות של רפא"ל (ראשות פיתוח אמצעי לחימה).
- 2002 - 2007 עצמאי, מומחה לבטיחות, גיהות ואיכות הסביבה - ראה הלוגו.
מר מוטי ארליך (להלן המזמין שהוא גם הנפגע), פנה אל ד"ר שמואל מניב (להלן מומחה בטיחות), בבקשה לחבר חוות דעת בטיחות בעניין תאונת פציעה שלו עצמו, שהתרחשה במגרש טניס של מלון אכדיה בהרצלייה פיתוח, בתאריך: 24.10.1999.
הצהרת המומחה:
בהתאם לסעיף 20 לפקודת הראיות (נוסח חדש) תשל"א 1971, אני הח"מ מעיד בזה כי בדקתי את הממצאים לתאונת הפציעה שהתרחשה לנפגע, במגרש הטניס של מלון אכדיה בהרצלייה פיתוח בתאריך 24.10.1999.
אני נותן בזה את חוות דעתי במקום עדות בבית המשפט ומצהיר בזאת שידועה לי היטב הוראת החוק הפלילי בדבר מתן עדות שקר בבית המשפט.
דין חוות דעתי כשהיא חתומה בחתימת ידי כדין עדות בשבועה בבית המשפט.
תיאור התאונה:
תיאור התאונה בחוות דעת זו מבוסס על המקורות הבאים:
- התחקיר שערך מומחה הבטיחות - ד"ר שמואל מניב, לנפגע - מוטי ארליך בתאריך: 11.08.2006.
- מכתבו של עו"ד רפאל מוזס למלון אכדיה, הרצלייה מתאריך: 12.01.2000.
- מכתבה של עו"ד יעל ארנייה להנהלת מלון אכדיה, הרצלייה מתאריך: 03.09.2003.
- מכתביה של עו"ד יעל ארנייה לשמג"ד ביטוח, פתח תקווה מהתאריכים: 28.10.2003, ו- 24.11.2003.
בתאריך 24.10.1999, בשעות בין הערבים, שחק מר מוטי ארליך כהרגלו זה שנים רבות, טניס, במגרשי הטניס של מלון אכדיה בהרצלייה פיתוח.
לפני המשחק הוא ערך תרגילי חימום, כולל ניטורים במקום וריצה קלה מסביב למגרש. אחר כך הוא החל לשחק עם בן הזוג מסירות מתונות ישרות שהלכו והתחזקו, כולל חבטות פרונט ובק.
מוטי שחק באותו ערב במגרש המסומן ע"י X, (ראה שרטוט מס' 1.), מגרש בו הגדר החיצונית המקיפה את מגרשי הטניס מהווה מחסום מסוים לאבק ולעלים הנישאים ע"י הרוח המערבית הנושבת מהים.
בערך 45 דקות לאחר תחילת המשחק, נורה לעבר הצד הימני של המגרש של מוטי (צד מזרח), כדור חזק. מוטי פתח בספרינט מהיר בכדי להגיע לכדור, וכאשר ניסה לעצור, החליק ונפל על צדו הימני. הוא נפגע בכתפו. לא קבל עזרה ראשונה מהמלון וגם לא מכל מקום אחר. גם לאחר שהמידע על הפציעה הגיע להנהלת המלון לא נשלח למגרש איש מעובדי המלון. עובד המלון הזמין למקום אמבולנס שפינה את הנפגע לבית החולים מאיר בכפר סבא.
הביקור באתר התאונה
- הביקור באתר התאונה החל בבוקר יום שישי 11.08.2006 בשעה 09:15 במגרשי הטניס של מלון אכדיה הרצלייה. בחנתי את המגרשים ממספר כיוונים, נכנסתי לתוכם והבחנתי בשכבת חול דקה בסמוך לגדר.
- על הגדר בחזית המגרשים תלוי שלט גדול "מלון דן אכדיה".
- לאחר שבחנתי את כל ששת המגרשים ואת הגדרות שמסביבם מצאתי, שפרט לשלט שהוזכר לעיל, אין שום שלט על הגדר החיצונית, וגם לא על הגדרות המפרידים בין המגרשים, אין גם שלטים בנושאי הבטיחות והגיהות. גם בתחום המסעדה הצמודה למגרשים אין שלטים כאלה!
- בשעה 09:45 הצטרף מר מוטי ארליך לביקור.
- בערך בשעה 10:30 פגשנו במסעדה את נאמן הבטיחות לשעבר והממונה על הביטחון מר בן ינובר. בימים אלה הוא מחליף את גל שר, נאמן הבטיחות הנוכחי, אשר גויס לצבא בצו 8. לדבריו, מלון דן אכדיה הוא אחד מ-12 המלונות של רשת מלונות דן בארץ. בכל מלון יש נאמן בטיחות של המלון, ולרשת כולה יש ממונה אחד על הבטיחות. בתשובה על שאלותיי בנושאי הבטיחות הוא היפנה אותי למר הרצל בוהמי - הממונה על הבטיחות של רשת מלונות דן, טלפון: 03-5204080.
- בדלפק הקבלה של המלון שאלתי את הפקידה אם יש לה הוראות בטיחות? היא השיבה שאיננה יודעת על מה אני מדבר. כאשר פרטתי שאני מעוניין בבטיחות של מתקנים כגון: בריכת השחייה, מתקני הכושר ומגרשי הטניס, היא הפנתה אותי לקומה מס'. 1- שם מתנהלת "פעילות הבריאות". העובדת ב"בריאות" טענה שאין לה שום דבר בכתב, הכל נעשה בעל-פה!!
- הסתובבתי במלון כחצי שעה, מנסה לתור אחר שלטי בטיחות, הוראות בטיחות, הודעות על הדרכות, הפעילות של הממונה על הבטחות,.. ולא מצאתי דבר: לא ביחס לעובדי המלון ולא ביחס לאורחי המלון.
- מלון המאכלס מאות אורחים ועשרות עובדים, דומה מבחינת הבטיחות למפעל בגודל בינוני שיש בו סיכונים רבים ממינים שונים, לרבות סיכוני חשמל, אש, חומרים מסוכנים, עבודה בגובה, ארגונומיה, סבלות, ועוד...
השיחה עם הממונה על הבטיחות מר הרצל בוהמי
בתאריך 15.08.2006, התקשרתי אל מר הרצל בוהמי - הממונה על הבטיחות של רשת מלונות דן בארץ (12 מלונות). טל: 03-5204080, 057-4444879.
הצגתי לפניו את שאלותיי בנושאי הבטיחות ולהלן תשובתו: "אין ולא היו הוראות בטיחות לנושא הטניס בכל מלונות דן. הגעתי לתפקיד הנוכחי של הממונה על הבטיחות של רשת מלונות דן, לפני 2.5 שנים, ולא מצאתי דבר, אני כותב היום הוראות בטיחות ע"פ הצורך והתחלתי מאפס".
השיחה עם מנכ"ל איגוד הטניס הישראלי
בסביבת התאריך 15.08.2006 התקשרתי אל איגוד הטניס הישראלי טלפון: 03-6499440, פקס: 03-6499144, דואר אלקטרוני: igutenis@netvision.net.il, ושוחחתי עם המנכ"ל.
שאלתי את המנכ"ל אם האיגוד מוציא הוראות בטיחות, האם הוא מארגן הדרכות בטיחות, ימי עיון בנושאי בטיחות, הוראות לתחזוקה של מגרשי טניס? האם בתקנון האיגוד יש סעיף הדורש מהחברים באיגוד לשמור על הבטיחות? וכו'..
תשובתו הייתה לא, איננו מתעסקים בבטיחות, הבטיחות היא בעיה של בעלי המגרשים ! ובזה הוא סיים את השיחה.
שלחתי אל כתובת הדואר האלקטרוני את אותן השאלות ובקשתי גם עותק של תקנון איגוד הטניס, לא נעניתי!
תחקיר הנפגע - מר מוטי ארליך
התחקיר נערך ע"י ד"ר שמואל מניב - מומחה לבטיחות, בתאריך: 11.08.2006.
-
שאלה: האם אתה משחק טניס?
תשובה: מאז התאונה בתאריך 24.10.1999 בשעות בין הערביים, אינני משחק יותר טניס, כל תנועה של הכתף גורמת לי כאבים עזים.
-
שאלה: כמה שנים שחקת במגרשי הטניס של מלון אכדיה, וכמה בכלל?
תשובה: 15 שנים במלון אכדיה, וכ- 45 שנים בכלל! בתקופות מסוימות שמשתי גם מדריך מקצועי ומדופלם לקבוצות ויחידים.
-
שאלה: מה הם הסיכונים הקיימים במשחק הטניס?
תשובה:קיימים שלושה סוגי סיכונים:
- פציעה עקב תנועה לא טובה של הגוף, או עקב מאמץ יתר של אחד או יותר מאברי הגוף.
- פציעה בגין פגיעת כדור הטניס באחד מאברי הגוף הרגישים כגון עין, אוזן, פה ואברי המין, ופציעה משימוש לא נכון ברקטת הטניס.
- פציעה בגין מפגעים במגרש הטניס הכולל: את משטח הטניס, הרשת, מתקן התלייה והמתיחה שלה, ודברים וחפצים אחרים הנמצאים על המגרש.
-
שאלה: מה הם דרכי המניעה, כיצד מנטרלים את הסיכונים?
תשובה: למניעת הסוגים הראשון והשני דרושים אימונים סדירים בהנחיית מדריך מקצועי, חימום מתאים לפני כל משחק ושמירה על נהלים.למניעת הסוג השלישי יש להשקיע בתחזוקה טובה ובטיחותית (תחזוקה מונעת) של מגרש הטניס ואביזריו.
-
שאלה:באיזה דרכי מניעה אתה נקטת במשך 45 השנים בהן שחקת טניס, כולל הערב בו נפצעת?
תשובה: למדתי טניס אצל טובי שחקני ומדריכי הטניס בארץ, עברתי קורסים להדרכה בארץ ובחו"ל. בכל שנות עבודתי בטניס שמרתי על כללי ההכנה לקראת משחק, כללי הזהירות והבטיחות, והראיה שמעולם לא נפגעתי בגין שני סוגי הסיכונים א' ו- ב' - סיכונים התלויים בשחקן או/ו במדריך. גם איש מתלמידי הרבים לא נפגע בגין סיכונים אלה.
-
שאלה: אז מה קרה בתאריך: 24.10.1999?
תשובה: בתאריך זה נפגעתי בגין תחזוקה לקויה, או חוסר תחזוקה של מגרש הטניס - סיכונים מהסוג השלישי - סוג ג'!
-
שאלה: כיצד שחקן וותיק ומנוסה כמוך עלה לשחק על מגרש מסוכן, לא כשיר?
תשובה: המפגע שגרם לתאונה הוא מפגע שקשה להבחין בו. כי אפילו שכבה דקה מאוד של גרגירי חול, על שטח קטן מאוד של המגרש, דיה לגרום לשחקן הממהר להגיע אל כדור הטניס ועוצר בבת אחת, להחליק, לאבד את שיווי משקלו, ולפול!
-
שאלה: אולי הנפילה נגרמה מסיבה אחרת, למשל רגל נתקלה ברגל, או עשית תנועה לא טובה בגופך שגרמה לאיבוד שיווי המשקל?
תשובה: תשובה: אני זוכר היטב את אותה נפילה שגרמה לתאונה, ובמיוחד את השלב של ההחלקה. אני זוכר היטב שההחלקה נגרמה בזמן העצירה ולא בגלל איבוד שיווי המשקל, כמו כן החבר ששחק אתי, חזה במראה ההחלקה שבעקבותיו התרחשה התאונה.
-
שאלה: האם יש שלטי בטיחות, הוראות בטיחות, או אזהרות מפני סיכונים בכניסה למגרשים, או בכניסה למלון?
תשובה: אין בשום מקום, כלומר: לא היו בתקופה שבה שחקתי ולמיטב ידיעתי אין גם היום!
-
שאלה: כיצד לדעתך אמורים לנקות מגרש טניס בכלל, ובמקרה שלנו מחול ים?
תשובה: חול ים מנקים ע"י שטיפה יסודית במים או ע"י מכונה מתניעת לניקוי משטחים שתמונתה מצורפת.
-
שאלה: מה התרחש לאחר שנפלת?
תשובה: נשארתי לשכב על המגרש ללא אפשרות לזוז עד שאמבולנס פינה אותי לבית חולים מאיר בכפר סבא. בבית החולים גיליתי שחולצתי וגופי מלוכלכים בשכבת זעה ספוגה בחול ים. החול נדבק אלי כנראה בשעה ששכבתי על מגרש הטניס כתוצאה מההחלקה. שכבת החול הזו הייתה כנראה הסיבה הישירה להחלקה.
להלן שאלות שיש להציג להנהלת מלון דן אכדיה בהרצלייה פיתוח
- האם התאונה של הנפגע במגרש הטניס נחקרה ע"י הממונה על הבטיחות של המלון? אם אומנם נחקרה האם הופקו לקחים? האם הלקחים יושמו? האם יש תיעוד בכתב של החקירה, הלקחים ויישומם הלכה למעשה?
- האם התאונה הנ"ל נחקרה ע"י כל גורם אחר?
- האם יש להנהלת המלון דווח ראשוני על התאונה - כלומר בסמוך לשעת האירוע, ליום האירוע, או לשבוע מיום האירוע?
- האם יש למלון נוהל כתוב לטיפול באירועי בטיחות?
- האם יש למלון צוות חירום לטיפול בתאונות ובאירועים מסוכנים?
- אם אומנם יש, האם יש בצוות חובש, איש בטיחות אש, איש בטיחות וכו'...?
- האם הצוות נפגש ומתאמן בתרחישי בטיחות?
- האם יש תיעוד לפגישות התקופתיות של צוות החרום?
- האם ידוע להנהלת המלון על תאונות שהתרחשו במלון, במגרשי הטניס של המלון, במתקנים אחרים של המלון?
- האם יש רישום ותיעוד של התאונות?
- האם העובדים מקבלים הדרכות בנושאי בטיחות?
- האם יש חומר הדרכות כתוב בנושאי בטיחות?
- האם חומר ההדרכות מחולק לעובדים?
- האם נערכים במלון תרגילים בנושאי הבטיחות? ובמיוחד בתרחישי הגשת עזרה ראשונה לנפגעים?
- האם נערכים במלון סקרי סיכונים תקופתיים?
- האם נערכים במלון סקרי מפגעים תקופתיים?
- האם נערכו במלון הערכות סיכונים לתרחישים?
- האם יש תיעוד של הסקרים הנ"ל, וכיצד מטפלים בממצאים?
- האם יש למלון ערכות עזרה ראשונה לטיפול בנפגעים?
- אם אומנם יש ערכות כאלה, היכן הן נמצאות, ולמי יש גישה אליהן?
- האם יש ערכה כזו בצמוד למגרשי הטניס?
- אם אומנם יש ערכות כאלו האם יש בקרה על תכולתן?
- האם יש למלון תיעוד בנושאים הנ"ל?
מסקנות
- למגרשי הטניס של מלון אכדיה בהרצלייה פיתוח אין תחזוקה מונעת, יתכן שיש להם תחזוקת שבר. תחזוקת שבר אינה מיועדת מעצם הגדרתה למנוע מפגעים, אלא לתקן תקלות לאחר שהן מתרחשות, לכן היא אינה מונעת תאונות.
- אין כנראה נוהל לניקוי מגרשי הטניס של המלון. הנפגע, מר מוטי ארליך שחק טניס במגרשים אלה כ-15 שנים והוא מעולם לא ראה שמישהו מטעם המלון מנקה מגרש טניס בכלל, או מנקה חול מהמגרש בפרט.
- אין במלון ובמתקניו תרבות של בטיחות, אין ניהול בטיחות, ואין מודעות לבטיחות. כאשר שואלים עובדים על בטיחות הם אינם מבינים על מה מדובר.
- לא מתבצעות במלון הדרכות בטיחות,
- אין נוהל הדרכות,
- אין תהליך מסודר של הדרכת עובד חדש בנושאי הבטיחות.
- אין רישום מסודר של תאונות, ותרחישים.
- אין תהליך מסודר של חקירת אירועים מסוכנים שמתרחשים במלון ולכן אין גם הפקת לקחים.
- אין פיקוח בטיחות על עבודת קבלנים.
- אין כנראה למלון נהלים בנושאי הבטיחות, אם יש כאלה איש אינו מכיר אותם, גם לא אלו האמורים לעסוק בבטיחות כגון נאמן הבטיחות.
- אין למלון נוהל לטיפול בתאונות ואירועם מסוכנים.
- אין צוות חירום לטיפול באירועים.
- אין באתר מגרשי הטניס ערכת עזרה ראשונה.
- אין שם גם שלט הפנייה לקבלת עזרה ראשונה.
- מלונות, בתי ספר, בתי חולים ומוסדות אחרים הם מקומות עבודה שחלים עליהם חוקי הבטיחות בעבודה כגון: פקודת הבטיחות בעבודה וחוק ארגון הפיקוח על העבודה. לכן הם מחויבים בתוכנית בטיחות, בסקרי בטיחות, בשמירה על הניקיון, על הגיהות וכו'. וכן ברישום ממצאי הסקרים, ובשמירת רשומות. מאחר והנהלת המלון, הבעלים, והמחזיק במקום, לא ערכו סקרי בטיחות בתקופה שקדמה לתאונה, לא הייתה להם תוכנית בטיחות, לא בדקו את מגרשי הטניס, לא הנהיגו אחזקה מונעת, לא כתבו נהלים, לא הנהיגו הדרכות בטיחות מסודרות, לא חקרו תאונות ולא הפיקו לקחים, הם גרמו להתרחשות התאונה במגרש הטניס שבאחריותם, ובכך הם: התרשלו בתפקידם כאחראים על הבטיחות! גם פקודת הנזיקין מחייבת נקיטת אמצעים כנ"ל!
הערה:
מי שקורא מסמך זה, עלול לחשוב שמחוסר המעש בנושאי הבטיחות במלונות דן בארץ, ומחוסר המודעות לנושאי הבטיחות באיגוד הטניס הישראלי, אולי באמת הסיכונים במשחק הטניס אינם מצדיקים מבחינה כלכלית את ההשקעות בבטיחות?
התשובה לכך היא:
- החוק הישראלי מחייב שמירה על הבטיחות באופן בלתי תלוי בשיקולים הכלכליים.
- בארצות אירופה, אוסטרליה, ארצות הברית וקנדה יש מודעות גדולה לנושאי הבטיחות של משחק הטניס, יש להם נהלים, הוראות לתחזוקת מגרשים, הוראות לשחקנים ולמאמנים כיצד להימנע ולמנוע תאונות על מגרש הטניס.
- באתר האינטרנט של American Academy of Orthopaedic, מופיע מאמר בשם: A Guide to Playground Safety. המאמר מדווח שמעל 527,000 בני אדם בשנת 2001, ומעל 486,000 בשנת 2002, טופלו בחדרי ניתוח, עקב פציעות במגרשי משחקים בארצות הברית בלבד. רבות מהן ניתן היה למנוע ע"י תכנון ותחזוקה יותר טובים. הערכת העלות בגין הפציעות בשנת 2001 היא: 11.1 ביליון דולר.
|